Fraude à l’AMO : l’OGD INPS mène la lutte

La fraude à l’AMO préoccupe au plus haut point les responsables de la CANAM, tout comme ceux de l’OGD (Organisme Gestionnaire Délégué) INPS (Institut National de Prévoyance Sociale).

Depuis l’arrivée aux affaires de Mme Sidibé Zamilatou Cissé à la tête de cet Organisme, l’on ne cesse d’engranger des résultats en matière de lutte contre la fraude à l’AMO. En témoigne la transmission fréquente à la CANAM de cas de suspicion de fraude enregistrés au niveau de prescripteurs, de prestataires et d’assurés.

« Nous avons de sérieux doutes sur la sincérité des prescriptions médicales de la polyclinique […] dont toutes les ordonnances sont achetées dans la même pharmacie […]. Le coût des ordonnances varie entre 50 715 F CFA et 198 680 FCFA », peut-on lire dans un courrier de l’INPS adressé le 10 mai 2021 à la CANAM. L’INPS dit avoir relevé une « incongruité entre le numéro de série des feuilles de soins et les dates de réalisation des soins ».

Au regard de ce constat, l’Institut National de Prévoyance Sociale estime « qu’il est nécessaire d’entreprendre des investigations à la recherche d’une collusion entre les prescripteurs de ladite polyclinique et la pharmacie […] ». A signaler que la lettre de l’INPS est accompagnée des copies de toutes les feuilles de soins incriminées.

Dans un second courrier, Mme Sidibé Zamilatou Cissé fait part à la CANAM de « sérieux doutes sur la sincérité des prescriptions médicales de Dr […] du CSRéf de […] à cause, non seulement, de la différence de signature du même prescripteur avec le même cachet apposé sur les feuilles de soins, mais également, du montant élevé des ordonnances dont la majorité est comprise entre 60 000 FCFA et 93 250 FCFA ainsi que l’achat de toutes les ordonnances dans la même pharmacie […].

Ici également, l’INPS estime « qu’il est nécessaire d’entreprendre des investigations à la recherche d’une collusion entre les prescripteurs et la pharmacie […] ».

Dans un dernier courrier, l’Institut National de Prévoyance Sociale indique qu’il a des « doutes sérieux sur les activités de l’unité d’imagerie de la clinique médicale […]. Cette clinique bénéficie certainement de demandes abusives d’examens de scanners… ».

En effet, poursuit l’INPS, cette clinique est passée de 32 scanners en janvier 2021 à 79 scanners en mars 2021, soit une évolution de 147% en l’espace d’un mois d’intervalle. Aussi, renchérit l’INPS, le prix du scanner varie entre 45 000 FCFA et 144 000 FCFA.

« Ce nombre important d’actes réalisées par une structure dont l’activité principale n’est pas l’imagerie doit nous interpeller. Comment comprendre qu’une clinique médicale puisse réaliser plus d’actes d’imagerie qu’un centre d’imagerie qui est exclusivement dédié à cette activité », lit-on dans le même courrier.

Avec un tel constat, l’INPS invite la CANAM à « mener des investigations sur les activités de l’AMO de la clinique […].

Une certitude, les services techniques de la CANAM, notamment la Direction de l’Organisation et du Contrôle de la Qualité des Soins (DOCQS) de la CANAM mèneront des investigations pour mettre à nu tous ces présumés cas de fraude. Si cela s’avère, les dossiers seront transmis au Service Juridique et Contentieux (SJC) pour poursuite et recouvrement des montants indûment perçus.

A signaler que la fraude à l’AMO est courante. Elle porte, entre autres, sur le coût des prestations non conforme au tarif conventionnel, les prestations non autorisées, les usurpations d’identité variées, la facturation des assurés fictifs, l’utilisation de numéros des assurés CMSS (fonctionnaire de l’Etat), au profit des assurés volontaires de l’INPS.

La CANAM et les OGD partenaires sont à pied d’œuvre pour lutter efficacement contre ce fléau qui menace sérieusement le régime.

Source: SERCOM/CANAM

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