Que savoir sur les operations des goitres qui descendent dans le thorax au Mali?
N’faly Konaté1, *, Kassim Diarra1,
1Chargé de recherche au service d’ORL et Chirurgie cervicofaciale du CHU Gabriel Touré de Bamako
OBJECTIFS :Notre travail avait pour but de vous montrer comment se font les opérationsdes goitres qui descendent dans le thoraxdans le contexte d’un pays en voie de développement (cas du Mali).
Notre méthode d’étude
Nous avons étudié les cas d’intervention chirurgicale de 20 patients présentant de goitresatteignant le thorax durant une période de5 ans allant de janvier 2016 à décembre 2020dans le service d’oto-rhino-laryngologie etde chirurgie cervico-faciale du CHU Gabriel Touré de Bamako.
Ce que nous avons obtenu comme résultats :
Durant notre période d’étude, 170 cas de thyroïdectomies(opérations de goitres) ont été réalisées dans le service dont 20 cas de goitres plongeants (atteignant le thorax) soit (11,76%) des goitres opérés. Les adultes jeunes de 40 à 50 ans étaient plus touchés dont la majorité était des femmes. Cela est dû par la présence chez ces dernières d’une hormone féminine qui intervient dans la formation du goitre. Six patients (30%) avaient un antécédent de goitre dans leur famille. Les symptômes qui poussent les patients à consulter sont surtout représentés par une augmentation du volume du cou ; ce qui a été d’ailleurs constaté chez 9 patients de notre série. Ensuite, viennent les difficultés respiratoires, puis les troubles de la voix, les troubles de la déglutition des aliments et les toux. Ces signes sont dûs au fait que lorsque la thyroïde augmente de volume, elle comprime les organes qui sont proches d’elle. Certains examens tels que la radiographie du thorax le scanner du cou et du thorax sont très utiles. Ils vont permettre au chirurgien de bien voir la position du goitre afin de décider dela meilleure technique pour l’opérer.Des prises de sang ont été demandées (thyrocalcitoninesanguine et la thyroglobuline) pour suspecter vite certains cancers et aussi prendre des précautions au moment de l’intervention. L’ouverture du cou (cervicotomie) a été suffisante pour nous pour enlever ces goitres. Nos patients ont bénéficiés d’une thyroïdectomie totale(enlever toute la glande) dans 70 % des cas (n= 14), d’une thyroïdectomie subtotale(enlever la glande en laissant juste une petite portion) chez 20 patients (n= 4) et d’une lobo-isthmectomie(enlever un côté de la glande et son isthme) pour les 10 % des patients (n= 2). La chirurgie du goitre est une intervention qui peut être hémorragique (qui saigne abondamment). Mais ce risque est minime lorsque le chirurgien respecte les règles de dissection. Le principal danger des opérations sur la glande thyroïde est de léser le nerf récurrent (nerf qui assure la voix et la respiration). C’est pour cette raison que les chirurgiens recommandent de réaliser un examen du larynx soit par un miroir soit par un fibroscope souple pour vérifier la mobilité des cordes vocales avant l’intervention. Cette étape est très capitale car il arrive souvent que le nerf soit atteint soit par compression ou par infiltration par le goitre avant même l’intervention. Les signes de l’atteinte du nerf laryngé inférieur ou nerf récurent lors de la chirurgie sont représentés par des troubles de la voix (dysphonies) ou des difficultés respiratoires justes après l’intervention ou dans les semaines suivantes. Cependant, le chirurgien peut constater une infiltration du nerf au cours de la chirurgie d’où l’intérêt d’expliquer clairement au patient le risque d’atteinte du nerf même lorsque la chirurgie a été réalisée selon les règles de l’art. Les recherches ont montré que la position de ce nerf peut changer quand la thyroïde augmente de volume. Les auteurs sont tous d’accord que la meilleure façon de repérer ce nerf se fait au niveau de son point d’entrée dans le larynx. A ce niveau quel que soit le volume de la thyroïde, le lieu de passage du nerf ne change pas. La dissection du nerf récurent (nerf qui assure la voix et la respiration) a été faite par voie rétrograde (au niveau de son point d’entrée dans le larynx) chez tous les patients. Un autre danger est la lésion des glandes parathyroïdes Les glandes parathyroïdes sont des petites glandes situées à côté des quatre coins de la glande thyroïde dont le rôle est réguler la production du calcium. Le manque de calcium se manifeste généralement par des crampes musculaires, des contractures et des fourmillements. Ces glandes sont exposées lors de la chirurgie de la thyroïde soit par un traumatisme direct soit par une lésion de leurs vaisseaux sanguins ou même une infiltration par le goitre lui-même.Une dévascularisation(rupture des vaisseaux) accidentelle des parathyroïdes inférieures a été notée chez trois patients (15%) et une infiltration des parathyroïdes supérieures a été notée chez 1 patient (5%). L’analyse de la glande opérée est une étape cruciale après une opération de la thyroïde car c’est ce qui déterminera les traitements futurs. Une reprise de l’opération pour enlever le reste de la thyroïde peut être nécessaire dans les cas où l’analyse de la partie de la glande thyroïde conclut à un cancer. Une réintervention pour totalisation a été réalisée chez un patient (5%). Pour le cas des cancers, il est souvent recommander d’enlever les ganglions (curage) qui drainent la thyroïde et d’effectuer des traitements complémentaires pour détruireles résidus par l’iode radioactif ou par la radiothérapie. Le curage ganglionnaire a été réalisé dans deux cas (10%). La radiothérapie post chirurgie a été réalisée dans deux cas (10%). Après une opération de la glande thyroïde on doit effectuer des contrôles pour prévenir les rechutes par un examen du cou, une échographie du cou et des prises de sang. La surveillance clinique et biologique était normale chez nos patients.
Conclusion :
Les patients doivent consulter tôt lorsqu’ils constatent une augmentation anormale du volume de leur cou ou lorsqu’il existe un antécédent de goitre dans la famille. Les goitres qui descendent dans le thorax doivent être prise en charge précocement pour éviter les complications. La majorité des cas peut être enlevée par incision du cou sans ouverture du thorax. Les chirurgiens doivent apprendre la technique de repérage du nerf laryngé inférieur partir de son point d’entrée dans le larynx qui est un point insensible à toute variation anatomie. Les chirurgiens doivent apprendre la technique de repérage du nerf laryngé inférieure à partir de son point d’entrée dans le larynx qui est un point insensible à toute variation anatomique. Lorsque vous constatez un enrouement de la voie, des difficultés respiratoires, des crampes musculaires ou des fourmillements après une chirurgie pour goitre, contactez le plus rapidement votre chirurgien
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